2018 版中国急性缺血性脑卒中诊治指南更新
近期，中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定并发布了 2018 版中国急性缺血性脑卒中诊治指南（以下简称 18 版指南）。这是自 15 年发布了 2014 版中国急性缺血性脑卒中诊治指南（以下简称 14 版指南）后的再一次更新。
与 14 版指南相比，18 版指南重新定义了急性期的时间，一般指发病后 2 周内，轻型 1 周内，重型 1 个月内。
18 版指南内容的更新，主要集中在：脑卒中急诊救治体系、急性期评估和诊断、血压控制、静脉溶栓、血管内介入治疗、急性期并发症及其他情况的预防与处理。
脑卒中急诊救治体系
为 18 版新增内容，推荐意见：（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C 级证据）。（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B 级证据）。
院前处理
将送往救治的医院条件扩充为：应包括能全天进行急诊 CT 检查、具备溶栓和（或）血管内取栓条件
急诊室处理
推荐意见增加：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后 60 min 内完成脑 CT 等基本评估并开始治疗，有条件应尽最缩短进院至榕栓治疗时间（Ⅰ级推荐，B 级证据）。
急性期诊断与治疗
评估和诊断
包括：1. 病史和体征 2. 脑病变与血管病变检查 3. 实验室检查及选择 4. 诊断标准 5. 病因分型 6. 诊断流程
新增内容如下
脑病变检查中多模式 MRI：AHA/ASA 不推荐对发病 6 h 内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者，推荐对于距最后正常时间 6-24 h 的前循环大动脉闭塞患者进行包括 CT 灌注、MRIDWI 或 MRI 灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗。
血管病变检查：HRMRI 血管壁成像一定程度上可显示大脑中动脉、颈动脉等动脉管壁特征，可为卒中病因分型和明确发病机制提供信息。
实验室检查及选择：在征得患者知情同意后，在血液化验结果回报之前，开始静脉溶栓治疗，可以显著缩短 DNT，且未降低安全性。AHA/ASA 也有相关推荐，不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。
诊断流程：评估是否进行血管内机械取栓治疗?
推荐意见：除部分证据等级改变外，增加了：尽量缩短检查所需时间（Ⅰ级推荐，C 级证据）。必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是再进行血管内取栓（Ⅱ级推荐，A 级证据）。
一般处理
包括：1. 呼吸与吸氧 2. 心脏监测与心脏病变处理 3. 体温控制 4. 血压控制 5. 血糖
更新的内容主要为血压控制部分高血压相关内容
由于发病后 48 或 72 h 内启动降压治疗的获益尚不明确，AHA/ASA 推荐对收缩压 ≥ 200 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg、未接受静脉溶栓及血管内治疗、无需要紧急降压处理的严重合并症的患者，可在发病后 24 h 内将血压降低 15%。
对于接受血管内治疗患者血压管理，尚无高水平临床研究。
AHA/ASA 推荐对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前应控制血压水平运 180/110 mmHg。血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压 20～30 mmHg，但不应低于 90/60 mmHg。
我国推荐接受血管内取栓治疗患者术前血压控制在 180/105 mmHg。
推荐意见更新内容有：准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。
特异性治疗
包括 5 部分：改善脑血循环、他汀药物、神经保护、其他疗法和传统医药。
其中「改善脑血循环」为本次指南更新的重点。包括有：1. 静脉溶栓 2. 血管内介入治疗 3. 抗血小板 4. 抗凝 5. 降纤 6. 扩容 7. 扩张血管 8. 其他改善脑血循环药物
主要更新内容有：
1. 静脉溶栓
静脉溶栓是目前最主要恢复血流措施，药物包括重组组织型纤榕酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶和替奈普酶。rt-PA 和尿激酶是我国目前使用的主要榕栓药，现认为有效挽救半暗带组织时间窗为 4.5 h 内或 6 h 内。
18 版指南结合相关领域研究进展或共识，对阿替普酶静脉溶栓适应证、禁忌证和相对禁忌证进行了部分修改和调整。
对相对禁忌证的修订，在一定程度上扩大了接受治疗的患者人群，但对有相对禁忌证的患者选择是否进行阿替普酶静脉溶栓时，需充分沟通、权衡利弊，对可能获益的程度及承担的风险充分交代，以保障医疗安全。
表 1. 3 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证
与 14 版指南相比，禁忌证和相对禁忌证均有增加，且部分 14 版指南中相对禁忌证改为禁忌证。并对部分时间的描述进行了更新。
表 2. 3～4.5 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证
发病 3～4.5 h 内，年龄>80 岁患者接受阿替普酶静脉溶栓有效性与安全性与<80 岁患者一致，对有卒中既往史及糖尿病患者，阿替普酶静脉榕栓与发病 3 h 内接受治疗同样有效。
患者服用华法林抗凝治疗，如果 INR ≤ 1.7，PT ≤ 15s，阿替普酶静脉溶栓相对安全有效。
因此，与 14 版相比，相对禁忌证中删除了 1. 年龄>80 岁，2. 有糖尿病和缺血性卒中病史。将使用抗凝药物，不考虑 INR 水平改为，INR ≤ 1.7，PT ≤ 15s。
表 3. 6 h 内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证
由于缺乏进一步临床研究，尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌、证尚未修订或更新，有待进一步研究
此外，18 版指南中提出：目前 AHA/ASA 不推荐使用影像评估方法（多模 CT、包括灌注成像在内的 MRl）在醒后卒中或发病时间不明患者中筛选接受静脉榕栓候选者。但最近公布的 WAKE-UP 卒中研究结果有可能改变这一观点，研究结果显示利用 DWI/FLAIR 失匹配原则来指导选择发病时间不明患者接受静脉溶栓治疗可获益。
推荐意见新增内容有：
小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6 mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策（Ⅱ级推荐，A 级证据）。
对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗; 如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
静脉推注替奈普酶（0.4 mg/kg）治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（Ⅰ级推荐，A 级证据），静脉溶栓应尽快进行，尽可能减少时间延误，在 DNT60 min 的时间内，尽可能缩短时间。
静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（Ⅰ级推荐，B 级证据）
2. 血管内介入治疗：
包括：
（1）血管内机械取栓：血管内机械取栓是近年急性缺血性脑卒中治疗最重要的进展，可显著改善急性大动脉闭塞导致的缺血性脑卒中患者预后。
（2）动脉溶栓：由于缺乏充分的证据证实动脉溶栓的获益，因此，目前一线的血管内治疗是血管内机械取栓治疗，而不是动脉溶栓。
（3）血管成形术「急诊颈动脉内脱剥脱术（CEA）/颈动脉支架直入术（CAS）」
推荐意见：
遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推荐，A 级证据）如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A 级证据）
对存在静脉榕栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的（Ⅱ级推荐，C 级证据）
缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显若改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓（Ⅰ级推荐，B 级证据）
推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是再接受血管内机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A 级证据）
对发病后不同时间窗内的患者「发病后 6 h 内可以完成股动脉穿刺者（Ⅰ级推荐，A 级证据）、距最后正常时间 6-16 h（Ⅰ级推荐，A 级证据）及距最后正常时间 16-24 h 者（Ⅱ级推荐，B 级证据）」，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（参见《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南 2018》）。
发病 6 h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选掉后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅰ级推荐，B 级证据）
由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病 24 h 内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（Ⅲ级推荐，C 级证据）
对于静脉溶栓或机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓（发病 6 h 内）可能是合理的（Ⅱ级推荐，B 级证据）
紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（Ⅲ级推荐，C 级证据）
3. 抗血小板
近期完成的 POINT 研究显示早期（发病后 12 h 内）使用联合氯吡格雷和阿司匹林并维持 90d 也降低缺性卒中复发风险，但增加出血的风险。
推荐意见更新有：
如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉榕栓 24 h 内使用抗血小板药物（Ⅲ级推存，C 级证据）。
对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS 评分 ≤ 3 分），在发病 24 h 内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持 21d，有益于降低发病 90d 内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（Ⅰ级推荐，A 级证据）。
血管内机械取栓后 24 h 内使用抗血小板药物替罗作班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等）（Ⅲ级推拒，C 级证据）。
临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林，不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物（Ⅲ级推荐，B 级证据）。
4. 除此之外，主要为部分推荐及证据等级变更
急性期并发症及其他情况的预防与处理
包括 9 方面：脑水肿与颅内压增高、梗死后出血性转化、癫痫、肺炎、排尿障碍与尿路感染、深静脉血栓形成和肺栓塞、压疮、营养支持、卒中后情感障碍。
主要更新为：
1. 脑水肿与颅内压增高
推荐意见除部分证据等级改变外，新增内容：
因为缺乏有效的证据及存在增加感染性并发症的潜在风险，不推荐使用糖皮质激素 (常规或大剂量) 治疗缺血性脑卒中引起的脑水肿和颅内压增高 ( Ⅰ级推荐， A 级证据)。
不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物 (Ⅱ级推存， C 级证据) ，应进一步研究低温治疗重度缺血性脑牢中的有效性和安全性 (Ⅱ 级推荐， B 级证据)
2. 深静脉血栓形成和肺栓塞
推荐意见增加：抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率，且增加出血风险，不推荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗 (皮下注射低分子肝素或普通肝素) (Ⅰ级推荐， A 级证据)。
3. 将14 版指南中吞咽困难相关内容改为营养支持
推荐意见增加：发病后注意营养支持，急性期伴吞咽因难者，应在发病 7 d 内接受肠内营养支持。
4. 新增了压疮、卒中后情感障碍相关内容
其他
包括：早期康复、医患沟通、二级预防，医患沟通为 18 版指南新增内容。
新增推荐意见: 由于急性缺血性脑卒中治疗方案对患者及家属存在潜在的影响，包括治疗风险、费用、预期疗效等，应注意与患者及家属充分沟通，交代治疗的获益与风险，综合评估后选择临床诊疗方案。
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看中国专家共识：急性缺血性脑卒中急诊急救
卒中是一种发病率高、致残率高、病死率高、复发率高及并发症多的疾病 。目前，急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke , AIS )最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗:包括重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator , rt-PA )静脉溶栓和机械取栓,救治成功率与发病时间密切相关。
AIS 救治可以分为 3 个阶段：院前、急诊、住院治疗。 2013 年美国心脏 病协会/美国卒中协会( AHA/ASA)《急性缺血性脑卒中患者的早期管理指南》中将卒中急救流程概括为8D生存链: Detection(发现)、Dispatch(派遣)、 Delivery (转运)、Door(到院)、Data (检 查资料)、Decision (临床决策)、Drug (药物治疗)、Disposition (安置)。首都医科大学附属北京天坛医院结合我国基本国情提出脑卒中治疗教育工程的概念,强调应该将院前、急诊、住院治疗有机地联系起来。本共识着重于前两个部分的内容,以期优化我国AIS急诊急救的流程、提高救治效率、改善患者预后、降低致残率和病死率。
1.卒中急救系统建设
1.1急救人员培训
院前正确识别卒中有利于后续现场急救和转运、缩短发病至治疗的时间 (onset to treatment time , OTT )、提高再灌注率。
推荐意见 :
① 推荐急救人员至少熟练掌握一种卒中评估量表(如 CPSS 、 LAPSS 和 FAST );
② 推荐急救人员掌握卒中的诊疗常规及操作规范;
③ 推荐对急救人员多途径持续强化实施卒中教育。
1.2卒中中心网络的建设
卒中中心的主要目标是提高治疗水平和卒中治疗标准化。初级卒中中心(primary stroke center , PSC )和高级卒中中心(comprehendsive stroke center , CSC )构成卒中中心网络。
推荐意见 :
① 在一定的行政区域范围内,根据国家标准建设卒中中心网络;
② 制作溶栓地图。
1.3构建绿色通道
包括:院前院内互联互通信息平台、院内信息系统支持、溶栓团队建立、检验科/放射科的协作以及流程设置。各组成部分对疑似卒中患者优先处理,快速反应。
推荐意见 :
① 构建绿色通道,对疑似卒中患者优先处理,快速反应;
② 设立考核标准,对卒中绿色通道进行质控,持续改进。
1.4建立数据库及改进医疗系统质量
推荐意见 :
① 建立卒中数据库;
② 组织多学科质量改进委员会来审查和监测卒中医疗质量基准、指标、循证实践和结局;
③ 卒中结局与卒中基线严重程度相关。
2.院前急救
2.1呼叫受理与调度派车
推荐意见 :
① 推荐 EMS 调度员使用卒中评估工具识别疑似卒中患者,增加识别卒中的准确度,减少反应时间;
② 对疑似卒中患者要优先派遣符合AIS 急救要求的救护车;
③EMS 调度员急救车到达前应安抚家人或看护人员,指导其进行适当的自救。
2.2现场识别
推荐意见 :
① 推荐急救人员准确迅速使用院前卒中筛查工具识别卒中患者;
② 推荐急救人员应用卒中严重评估工具识别 LVO 。
2.3现场处理
现场急救是卒中院前处理的关键一环,主要包括病史采集、病情评估、气道保护、呼吸支持、检测血糖、心电图检查及监测生命体征等。同时建立静脉通道,必要时给予吸氧。
推荐意见 :
① 迅速获取病史,确定发病时间;
② 处理呼吸及循环问题;
③ 必要时吸氧保持患者血氧饱和度 >94% ;
④ 进行心电图检查及生命体征监测;
⑤ 评估有无低血糖,对低血糖患者给予补充葡萄糖,同时避免非低血糖患者使用含糖液体;
⑥ 对颅内压增高患者应降低颅内压;
⑦ 急救人员应根据具体病情选择转运体位;
⑧ 最优血压区间应依据于卒中亚型及其他合并症情况设定,避免过度降低血压;
⑨ 建立静脉通路,采取血样,在急救车上即完成相关 POCT 化验;
⑩ 避免因院前干预而延误转运。
3.合理转运
3.1转运策略
推荐意见 :
①EMS 急救人员应在最短时间内将疑似卒中患者转运至最近的卒中中心或可以开展静脉溶栓和(或)血管内治疗的医院;
② 有条件的区域可考虑发展 MSU ,可实现在院前进行静脉溶栓,并且减少血管内治疗前的延误。
3.2院前院内衔接
推荐意见 :
① 院前急救人员预先通知接诊医院,并将患者信息预先传递给接诊医院;
② 接诊医院提前启动卒中预案流程;
③ 将患者转运至指定地点,最好直接转运至 CT 室;
④ 与院内人员做好交接工作。
4.院内急救AHA / ASA
指南推荐DTN时间控制在60min以内,澳大利亚墨尔本模式为 25min ,芬兰赫尔辛基模式为 20min。我国7座城的卒中患者溶栓情况的研究发现,患者溶栓前在院内等待的平均时间为 167min。因此需要溶栓绿色通道的各个环节密切配合,缩短DTN时间。AIS 急诊急救关键时间推荐,见表 1 。
诊断与评估
推荐意见 :
① 在 EMS 信息的基础上继续完善病史采集,尤其是确认症状出现的时间;
②ABC 评估、体格检查、确诊疾病;
③ 推荐用卒中量表评估病情,最好是 NIHSS ;
④ 建议采用列表逐条排除或规范设立固定的问题排除禁忌证。
4.2检查与影像学
推荐意见 :
① 开启急诊绿色通道;
② 推荐血常规 + 血型、凝血功能、血糖 + 肾功能 + 电解质、急诊头颅影像检查及心电图检查,溶栓治疗开始前必须取得头颅影像检查和血糖结果,其余检查无需等待结果再行溶栓;
③ 护士建立静脉通路;
④ 检验科、放射科及收费处优先处理。
4.3急诊治疗
推荐意见 :
① 根据平扫 CT 作出关于急性治疗的决策,不能因为多模 CT 和 MRI 而延误 rt-PA用药;
② 静脉 rt-PA 溶栓开始之前只有血糖测定是必须的项目;
③ 对无临床疑诊凝血障碍,无肝病、血液病等导致凝血异常疾病病史,静脉溶栓可以不必等待凝血结果;
④ 建议给AIS患者做基线心电图检查,但不应延误静脉溶栓;
⑤预设问题及时规范化回答家属各种疑问,尽快确定治疗方案并获取患者及家属同意;
⑥若最初未进行无创血管影像学检查,静脉溶栓后进行无创血管影像学检查;
⑦患者接受<6h 机械取栓时,不建议在CT+CTA或MRI+MRA 之外进行额外的影像检查;
⑧发病时间在 6~24h之间,建议进行CTP、MRI 弥散或灌注成像帮助筛选适合进行机械取栓的患者;
⑨推荐急诊科常规自备溶栓药物、CT 室就地溶栓。
4.4缴费
推荐意见 :
不要因为费用问题延误静脉溶栓。
5. 公众健康教育
2007 年美国提出了 FAST用于卒中的快速识别,2016年我国专家提出了中国人群卒中快速识别工具“中风 1-2-0 ”,该工具是在 FAST量表基础上构建的能适应中国文化特点的工具,即指:1 看——— 1 张脸不对称,口角歪斜; 2 查——— 2 只手臂,平行举起,单侧无力;0 ———(聆)听语言,言语不清,表达困难。如果有以上任何突发症状,立刻拨打急救电话 120 。我们必须通过新闻媒体、广播、义诊、网络、院内宣教等各种方式推广脑卒中的早期识别,以避免错过溶栓的时间窗。在 EMS 到达前,家属应进行家庭自救措施及就医准备,如保持呼吸道通畅、切忌乱服药,并准备好医保卡、银行卡以及正在服用的药物记录。
推荐意见 :
① 完善公众教育;
② 推荐采用“中风1-2-0 ”等卒中快速识别工具,促进公众对急性卒中的识别和早期就诊;
③ 推荐由患者或其他群众启动EMS 系统;
④ 建议家属在 EMS 到达前应积极自救并做好就医准备;
⑤ 鼓励脑卒中患者自身宣传早期就诊，早起溶栓的获益。
参考文献：
中国老年医学学会急诊医学分会，中华医学会急诊医学分会卒中学组，中国卒中学会急救医学分会.急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识( 2018).临床急诊杂志，2018，19（6）：351-359.
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